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住院社保报销委托书

来源:www.youjia11.com 时间:2024-07-11 00:50:52 作者:岸然委托网 浏览: [手机版]

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住院社保报销委托书(1)

亲爱的医疗保险管理部门:

我是某某某,***号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX,特此委托并授权以人员办理住院社保报销手续,具体信息如

委托人信息:

姓名:某某某

  ***号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话:XXXXXXXXXXXX

  受委托人信息:

姓名:某某某

***号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话:XXXXXXXXXXXX

住院社保报销委托书(1)

  住院患者信息:

姓名:某某某

  ***号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住院号:XXXXXXXXXXXX

  住院科室:XXXXXXXXXXXX

住院日期:XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

我因疾病住院治疗期间,无法亲前往医疗保险管理部门办理住院社保报销手续,特此委托并授权述受委托人代办相关宜,具体包括但不限于:

  1. 凭借我本人的医保卡、***原件及印件、住院**原件及印件相关材,代办住院社保报销手续;

  2. 填写相关报销申请表格,并提供真实、准确的个人信息;

  3. 协助医疗保险管理部门核对住院费用明,确保报销金额的准确性;

  4. 遵守医疗保险管理部门的相关规定和要求,配合提供必要的补充材岸_然_委_托_网

  特此声明,我对述委托行为承相应的法律责任,并保证委托人身份的真实性和合法性www.youjia11.com。如有违反法律法规或提供虚假材,愿意承相应的法律后果原文www.youjia11.com

委托书双方签盖章之日起生效,并持续有效直至住院社保报销手续办理完毕Vyo

委托人签名:_____________________

日期:_____________________

  受委托人签名:_____________________

  日期:_____________________

注:此委托书需由委托人亲签名,并附***明文件的印件来源www.youjia11.com

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