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辅助器具申请委托书格式及范例

来源:www.youjia11.com 时间:2024-07-10 19:50:48 作者:岸然委托网 浏览: [手机版]

本文目录:

辅助器具申请委托书格式及范例(1)

一、委托人信息

  委托人姓名:

  ***号码:

联系电

  地址:

二、受托人信息

  受托人姓名:

  ***号码:

  联系电

  地址:

辅助器具申请委托书格式及范例(2)

三、委托事项

  委托人因身体残疾/疾病需要申请辅助器具,特委托受托人代为关手,具体事项如

  1. 辅助器具名称:

  2. 辅助器具型号:

  3. 辅助器具用途:

  4. 辅助器具购买地点:

  5. 辅助器具购买价格:

6. 辅助器具申请材料:

四、委托代理权限

  1. 代为理辅助器具申请手括但不限于填写申请表格、提供关证明文件、纳申请费用等;

  2. 代为与关部门/机构沟通、协商,解决申请过程中的问题;

3. 代为收取辅助器具申请结果,并及时告知委托人来源www.youjia11.com

五、委托期限

  本委托书自受托人接受委托之日起效,直至辅助器具申请完成并告知委托人为止rRk

六、其他约定事项

1. 委托人同意支付受托人因代理辅助器具申请所发的合理费用;

2. 双方同意在履行委托事项过程中保持良好的沟通和合作;

  3. 委托人同意受托人按照规和关规定理辅助器具申请手,不得违或违规操作rRk

七、委托人声明

本人承诺所提供的委托信息真实有效,如有不实,愿意承应的律责任www.youjia11.com岸然委托网

  委托人签名:

  日期:

八、受托人声明

本人接受委托,将按照委托人的要求和理辅助器具申请手,并保证委托事项的安全和保密岸+然+委+托+网

受托人签名:

日期:

九、见证人

见证人姓名:

  ***号码:

  联系电

  见证人签名:

  日期:

  以上是一份辅助器具申请委托书的格式范例,委托人和受托人应在应的位置签字并注明日期youjia11.com。同时,为了确保委托事项的合性和真实性,建议在委托书上添加见证人的信息和签字,以增加委托事项的可信度岸然委托网www.youjia11.com。请根据实际情况进行应的修改和调整岸~然~委~托~网

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