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异地分娩报销委托书模板

来源:www.youjia11.com 时间:2024-07-10 09:44:17 作者:岸然委托网 浏览: [手机版]

目录:

异地分娩报销委托书模板(1)

  尊敬的医疗保险管理机构:

  本人(或本人代表)委托以下人员代表我(或被委托人代表我)向机构申请异地分娩报销岸 然 委 托 网。特此委托书如下:

一、委托人信息:

  姓名:

  ***号码:

  联系电话:

  住址:

二、被委托人信息:

姓名:

  ***号码:

  联系电话:

  住址:

三、委托事项:

  本人(或本人代表)委托被委托人向机构申请异地分娩用报销,用及相关材料如下:

异地分娩报销委托书模板(1)

  1. 分娩医疗用明细:

  (列明用项目、额、**号码等相关信息)

  2. 分娩医疗用相关材料:

  (列明需要提供的材料清单,如医结算单、**复印件、医疗报告等)

四、委托授权:

  本人(或本人代表)授权被委托人代表我向机构提供相关材料,并签署相关文件,以便申请异地分娩用报销欢迎www.youjia11.com。同时,本人(或本人代表)保证提供的材料实有效,并承担相应的法律责任岸~然~委~托~网

五、委托期限:

  本委托书自签署之起生效,有效期至报销事项办理完毕www.youjia11.com

六、其他事项:

(可根据体情况列明其他需要说明的事项)

  特此委托岸~然~委~托~网

  委托人签名: 期:

  被委托人签名: 期:

  注:本委托书一式两份,委托人和被委托人执一份,有同等法律效岸+然+委+托+网

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