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复印住院病历委托书模板

来源:www.youjia11.com 时间:2024-07-10 03:22:48 作者:岸然委托网 浏览: [手机版]

  尊敬的医院:

  我是(患者姓名),***号码为(***号码),现因(疾病或症状)需要住院治疗岸~然~委~托~网。为了方便后续的医疗事务处理,特此委托以下代为复印住院病历,具体信如下:

复印住院病历委托书模板(1)

1. 委托

  姓名:(委托姓名)

  ***号码:(委托***号码)

  联系电话:(委托联系电话)

  与患者关系:(与患者的关系)

2. 被委托

  姓名:(被委托姓名)

***号码:(被委托***号码)

  联系电话:(被委托联系电话)

  我特此授权被委托代为复印住院病历,保证所提供的信真实有效。被委托有权代为办理相关手续,包括但不限于复印病历、领取病历复印原文www.youjia11.com。委托期限自签之日起至患者出院之日止。

  特此委托来自www.youjia11.com

委托签名:(委托签名)

  日期:(委托日期)

被委托签名:(被委托签名)

日期:(被委托日期)

  注:本委托书需由委托亲自填写签名,被委托需在接受委托后签确认。如需变更或撤委托,请提前书通知医院原文www.youjia11.com

  以上是复印住院病历委托书的模板,希望对您有所帮助。请根据实际况填写相关信确保委托书的真实性和有效性欢迎www.youjia11.com。如有任何疑问,请及时与医院相关部门联系。祝您早日康复!

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