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医保办理退费委托书模板

来源:www.youjia11.com 时间:2024-06-11 14:37:07 作者:岸然委托网 浏览: [手机版]

  尊敬的医保办理单位:

我,(委托人姓名),***号码为(***号码),特此委托(受委托人姓名)代表我办理医保退费事宜岸 然 委 托 网。具体事项如下:

  一、退费原因

  (详细说明退费原因,例如:因为误操作或重复缴费等情况导致医保费用缴或应缴费用)

二、退费金

  (具体列出退费金,包括缴或应缴费用的具体数

三、退费方式

  (说明退费方式,例如:退回至原支付户或以他方式退费)

医保办理退费委托书模板(1)

四、委托期

  本委托书有效期为(具体指定委托期,例如:一个月、三个月等),自受委托人收到委托书之日起生效岸然委托网www.youjia11.com

  五、委托人信息

  委托人姓名:(委托人姓名)

  ***号码:(***号码)

  联系电:(联系电

  住址:(住址)

  六、受委托人信息

  受委托人姓名:(受委托人姓名)

  联系电:(联系电

住址:(住址)

七、委托事项

  (具体列出受委托人要办理的医保退费事项)

八、委托人授权

本人特此授权受委托人代表我办理医保退费事宜,包括但于与医保办理单位的沟通、提供相材料、签署退费文件等事项岸然委托网www.youjia11.com。对于受委托人在办理过程中的合理行为,本人将承担相应的法律责任岸.然.委.托.网

  九、他约定事项

  (根据具体情况,可以在此部分他约定事项)

  十、委托人签名

(委托人签名) (日期)

  十一、受委托人签名

  (受委托人签名) (日期)

以上是本人真实意愿,特此委托岸~然~委~托~网

注:本委托书一式两份,委托人和受委托人各持一份,具有同等法律效力岸然委托网www.youjia11.com

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