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门诊清单委托书模板

来源:www.youjia11.com 时间:2024-07-11 18:32:30 作者:岸然委托网 浏览: [手机版]

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门诊清单委托书模板(1)

一、委托人信息

  姓名:

门诊清单委托书模板(1)

  性别:

龄:

***号码:

  联系电话:

二、被委托人信息

  姓名:

  性别:岸_然_委_托_网

  龄:

***号码:

  联系电话:

三、委托事项

  请被委托人代为办理以下门诊清单相关事项:

  1. 获取门诊病历资

  2. 咨询医生关于病情、治疗方案等;

3. 领取处方药品;

4. 办理医保报销手续;

  5. 其他相关事项(请具体):

四、委托期限

委托期限为从委托人签署本委托书岸.然.委.托.网之日起至________月____日止。

五、授权范围

  1. 被委托人有权代表委托人与医疗构进行通、咨询和协商;

  2. 被委托人有权代表委托人办理与门诊清单相关一切手续;

  3. 被委托人有权代表委托人签署相关文件和协议。

六、委托人声明

  1. 委托人保证个人信息真实、完整、准确;

  2. 委托人同意被委托人代为办理门诊清单相关事项;

  3. 委托人同意承担委托事项产生一切责任和费用。原文www.youjia11.com

七、附加条款

1. 委托人同意被委托人在办理委托事项时,根据需要供委托人个人信息;

  2. 如委托事项发生变更或委托人有其他要求,双方应协商解决;

  3. 本委托书一式两份,委托人和被委托人各执一份,具有同等法律效力。

八、委托人签署

委托人(签名):

日期:

九、被委托人签署

被委托人(签名):

日期:

十、见证人签署

见证人(签名):

  日期:

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