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医院的授权委托书模板

来源:www.youjia11.com 时间:2024-06-08 17:58:15 作者:岸然委托网 浏览: [手机版]

医院的授权委托书模板(1)

一、委托人基信息

委托人姓

  ***号码:

  联系地址:

联系电话:

二、受托人基信息

  受托人姓

***号码:

联系地址:

  联系电话:

三、委托事项

  委托人授权受托人代为办理以下事项(请勾选):

1. 就医相关事宜www.youjia11.com

2. 住院手续办理。

  3. 医疗费用算。

  4. 签署医疗文件岸.然.委.托.网

  5. 获取病历资料。

  6. 其他(请注明):

四、授权期限

  委托人授权受托人代为办理事项的起始日期:年 月 日

委托人授权受托人代为办理事项的截止日期:年 月 日

五、委托人声明

1. 委托人已详细了解并同意委托受托人代为办理上述事项,并愿意担由此产生的一切法律责任。

2. 委托人保证所提供的信息真实、确,并愿意合受托人办理相关手续www.youjia11.com

  3. 委托人权随时解除委托关系,但应提书面通知受托人。

六、受托人声明

  1. 受托人接受委托人的授权,将按照委托人的要求办理相关事项,并尽力维护委托人的合法权益。

2. 受托人保证对委托人的个人信息予以保密,不得泄露给任何第三方岸然委托网www.youjia11.com

3. 受托人应根据法律法规和医院相关规定,合法、合规地代为办理委托事项。

七、附则

  1. 委托书自双方签字盖章之日起生效。

  2. 委托书一式两份,委托人和受托人各持一份,同等法律效力feL

3. 委托书如争议,双方应友好协商解决;协商不成的,提交管辖权的人民法院解决。

八、委托人签字

委托人(签字):

  日期:年 月 日

九、受托人签字

  受托人(签字):

  日期:年 月 日

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